La prévalence du diabète est augmentée dans les départements les plus défavorisés de la grande couronne parisienne (5,1 à 5,8 % en 2009), et c’est l’affection qui contribue le plus à l’augmentation du nombre d’ALD (23 à 38 %), alors que la densité médicale y est de 1,5 à 2 fois moindre que dans les départements plus favorisés. L’enquête ENTRED 2007 a montré qu’au moins 15 % des DT2 avaient une HBA1c>8 % (probablement plus dans les populations défavorisées), et qu’en 1an, 24 % des DT2 avaient été hospitalisés. Dans cette situation difficile, nous avons répondu à l’appel à projet de l’ARS Ile de France « télémédecine et maladies chroniques en Île-de-France », en proposant de mettre à disposition des médecins généralistes (MG) et de leurs patients, le système Télédiab2 (TLD2) et d’en évaluer les bénéfices au bout d’un an dans le cadre d’un essai randomisé. La méthodologie de cet essai est développée ici.

TLD2 comporte :

– un carnet électronique actif téléchargeable sur une tablette prêtée au patient, où sont inscrites les glycémies. Le patient est incité par des messages personnalisés automatiques, à agir d’un jour sur l’autre sur ses mauvaises glycémies postprandiales (GPP), ou en fin de demi-journée, en réduisant ses apports prandiaux de glucides ou en augmentant son activité physique. S’il reçoit une insuline basale, une titration lui sera automatiquement proposée selon ses résultats de glycémie à jeun (GAJ) ;

– un site web sécurisé où les données du carnet électronique du patient sont automatiquement transférées et accessibles à tout moment aux soignants autorisés, puis analysées, générant des messages d’alerte automatisée, en cas de mauvais résultats glycémiques persistant ou d’usage insuffisant ou incorrect du système ;

– une plate-forme de télésuivi permettant à des infirmiers télémédecine, agissant pas délégation de tâche du MG, d’interagir en temps réel, « au bon moment » avec le patient en fonction de l’évolution de ses résultats. Puis, si les mauvais résultats persistent, mettre le patient en rapport avec son MG pour renforcement pharmacologique, et éventuellement ce dernier, en rapport avec un diabétologue du réseau, afin de limiter « l’inertie thérapeutique ».

Une première étude incluant 190 patients initiant un traitement par insuline basale, avait démontré au bout de 4mois, une baisse de l’HbA1c dans le groupe TLD2, supérieure à celle obtenue par la prise en charge traditionnelle (−1,48 % versus −0,92 %, p=0,0017). Apres 13mois, il y avait deux fois plus de patients avec une HbA1c<7,0 % chez les patients pris en charge avec le système TLD2 (39,6 versus 18,7 %, p=0,007).

On souhaite étendre ce type de prise en charge à des DT2 ayant une HbA1c>8 % à 2 reprises, malgré un traitement par ADO et/ou insuline basale ou GLP1. On prévoit d’inclure dans cet essai 310 DT2, recrutés par 78 MG de la grande couronne, qui seront randomisés (en « cluster »), en 2 groupes : « TLD2 » et tous leurs patients (207) recevront la tablette et le télésuivi, ou « contrôle », et tous leurs patients (103), bénéficieront du suivi habituel de leur MG. Un taux d’abandon de 20 % est prévu.

Avec cette taille d’échantillon, il sera possible de démontrer :

– une différence significative d’au moins 0,36 % sur l’HbA1c à 12mois ;

– une baisse significative de 19 % des hospitalisations en 1an.

Si ces résultats sont obtenus, il appartiendra aux autorités de tutelles de permettre l’usage de TLD2 en routine chez les DT2 chroniquement déséquilibrés, et d’en assurer le financement par les moyens appropriés.